<<　日本心臓核医学会　退会届　>>

日本心臓核医学会事務局
FAX　047-387-8965

本書類の受理後、会費納入を確認したうえで、退会届の完了といたします。

◆氏名 　 　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

◆施設名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　◆退会理由

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

◆退会日 　　

平成　　　年　　　月　　　日　

◆連絡先住所

〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

TEL:　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 FAX:　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

◆その他連絡事項